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老年人大肠肿瘤(老年大肠肿瘤)【金沙js娱乐场官方网站】

2019-11-29 作者:医学科学   |   浏览(150)

临床发现某些因素可能大大增加发病的危险性。它们包括:

发病原因

1.发病年龄,大多数病人在50岁以后发病。

大肠癌的病因像其他癌瘤一样,至今尚未明了,但已注意到下列因素可能有关。

2.家族史:如果某人的一级亲属,比如说父母,得过结直肠癌的,他在一生中患此病危险性比普通人群要高8倍。大约四分之一的新发病人有结直肠癌的家族史。

1.遗传因素 总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

3.结肠疾病史:某些结肠疾病如克隆氏病或溃疡性结肠炎可能增加结直肠癌的发病机会。他们结肠癌的危险性是常人的30倍。

2.饮食因素 一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

4.息肉:大部分结直肠癌是从小的癌前病变发展而来,它们被称为息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌,恶变得机会约为25%;管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。

3.大肠非常性疾患 据估计有3%~5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年,发生癌变12.5%;30年时,达40%。有人认为,15%~40%结肠癌起源于结肠多发性息肉,其癌前期病程为5~20年。腺瘤可以癌变,直径1cm者癌变率0.9%,直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多,癌变机会愈多,且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤,进入老年期后须积极治疗,防止大肠癌的发生。

5.基因特征:一些家族性肿瘤综合症,如遗传性非息肉病结肠癌,可明显增加结直肠癌的发病机会。而且发病时间更为年轻。

4.寄生虫病 我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

发病原因

5.其他 例如环境因素与大肠癌有关,缺钼地区大肠癌多,石棉工人大肠癌亦多。

一些结肠癌流行病学研究表明:社会发展状况、生活方式及膳食结构与结肠癌密切相关,并有现象提示影响不同部位、不同年龄组结肠癌发病的环境、遗传因素可能存在差异。环境、遗传、体力活动、职业等,是影响结肠癌发病的可能病因因素。

发病机制

1.饮食因素 流行病学研究表明,有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联,故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。

大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位,我国以左半结肠发病率为高,但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组对3147例大肠癌发生部位的统计资料,脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%,其中直肠癌的发病率最高,占66.9%,明显高于欧美及日本等国,后者直肠癌仅占大肠癌的35%~48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、肝曲、脾曲。

高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制:可归纳如下:①影响肠道脂质代谢,高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高,导致次级胆酸形成增多,而纤维素的作用正相反,并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质,促进排出;一些饮食因素可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平,这两种物质均对肠道上皮有损伤作用;抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能的作用,并影响黏膜上皮细胞的生长速度,调解肠道酸碱度,以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶),促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时,DNA合成受抑,细胞周期延长。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

维生素:病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关,并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。

1.大体类型

葱蒜类:葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果,高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。

早期癌:

食盐和腌制食品:食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系,研究高盐摄入量组,3种癌症的相对危险度均增高,病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关,而高盐摄入可能是一种伴随状态。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

茶:茶多酚是1种强抗氧化剂,能抑制致癌剂的诱癌作用。病例对照研究结果,每周饮茶3次以上者的直肠癌发病危险为不足1次者的75%,而与结肠癌组相关不密切。近10余年来,研究提示饮茶与结肠癌发病危险呈显著负相关性,但也有与此相反结果报道。由于饮茶对防止结肠癌的保护性作用的人群研究结果较少,目前还难以评价饮茶在人结肠癌发病过程中所起的作用。咖啡与结肠癌之间的关系尚难以确定。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

微量元素和矿物质:①硒:多种癌症的病死率与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群结肠癌的发生风险。②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻。一些流行病学研究也提示,钙摄入可防止结肠癌的发生起保护作用。

③扁平隆起型大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

2.职业因素与体力活动 结肠癌患者中绝缘石棉生产工人较常见,并且动物实验已证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等。已经证实,在塑料、合成纤维和橡胶的生产过程,经常应用的一种化合物质——丙烯腈有诱发胃、中枢神经系统和乳房肿瘤的作用,且接触该物质的纺织工人,其肺癌和结肠癌的发病率较高。尽管如此,一般并不认为结肠癌是一种职业病。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

在职业体力活动的分析中发现,长期或经常坐位者患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍,并与盲肠癌的联系较为密切。病例对照研究结果,中等强度体力活动对防止结肠癌起保护性作用。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

3.遗传因素 据估计在至少20%~30%的结肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用,其中1%为家族性多发性息肉病及5%为遗传性无息肉结肠癌综合征患者。遗传性家族性息肉病中80%~100%的患者在59岁以后可能发展为恶性肿瘤。此外,家族性结肠多发性息肉病患者发生左侧结肠癌占多数,而遗传性非息肉综合征患者多患右侧结肠癌。

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

通过全人群的病例对照谱系调查(1328例结肠癌先证者家系和1451例人群对照家系),结果表明:各不同先证者组别一级亲属结肠癌曾患率显著高于二级亲属。结肠癌先证者诊断时年龄与其一级亲属结肠癌发病风险有关,先证者年龄越轻,家族一级亲属发生结肠癌的相对危险度越大,≤40岁结肠癌先证者一级亲属的相对危险度是>55岁组的6倍。对于有结肠癌家族史的家族成员,尤其是对结肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应给予高度重视。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

4.疾病因素

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

肠道炎症与息肉:肠道慢性炎症和息肉、腺瘤及患广泛溃疡性结肠炎超过10年者:发生结肠癌的危险性较一般人群高数倍。有严重不典型增生的溃疡性结肠炎患者演变为结肠癌的机会约为50%,显然,溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性较一般人群要高。我国的资料提示发病5年以上者患结肠癌的风险性较一般人群高2.6倍,而与直肠癌的关系不密切。对于病变局限且间歇性发作者,患结肠癌的危险性较小。

B.浸润溃疡型:此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡,溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。切面,肿瘤组织边界不清,如溃疡较深,局部肌层可完全消失。

Crohn病亦是一种慢性炎症性疾病,多侵犯小肠,有时也累及结肠。越来越多的证据表明Crohn病与结肠和小肠腺癌的发生有关,但其程度不及溃疡性结肠炎。

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

血吸虫病:根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,探讨了血吸虫病流行区与结肠癌发病率和病死率之间的相关性。我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与结肠癌病死率之间具有非常显著的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行地区,血吸虫病可能与结肠癌高发有关。但从流行病学研究所得的关于结肠癌与血吸虫病相关的证据很少。如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县,该地区结肠癌病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区,血吸虫病感染率明显下降。然而,根据近年来调查结果表明,结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在上述两地区进行的人群结肠癌普查结果也不支持血吸虫病是结肠癌的危险因素。病例对照研究结果,未发现血吸虫病史与结肠癌发病存在相关性。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

胆囊切除术:近年来我国大约有20篇以上的文献论及胆囊切除术与结肠癌发病的关系。其中一些研究表明胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近端结肠癌。男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加;与之相反的是女性在做该手术以后患直肠癌的危险性反而下降了。也有观点认为胆囊切除后对女性结肠癌的影响比男性大。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

目前普遍认为肿瘤的发生是多种因素共同作用的结果,结肠癌也不例外。结肠癌作为一种与西方社会生活方式密切相关的疾病,在其病因上也与之紧密相关,并认为饮食因素的作用最为重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高热量及缺乏纤维素摄入”的病因模式占主导地位,多数研究结果与此模式相吻合。其他一些致癌因素相对作用较弱,如疾病因素、遗传因素、职业因素等。可以这样认为:结肠癌的致癌过程是以饮食因素的作用为主的,结合其他一些因素的多环节共同作用的结果。随着病因学研究的深入与多学科的渗透,目前已在病因假设对结肠癌的致癌机制又有了新的认识。就流行病学领域而言,更为广泛地应用现代科技,对一些以往的结果不太一致的因素进行更深刻的认识,对流行病学的结果所提示的可能病因将会进一步阐明。

2.组织学类型

发病机制

来源于腺上皮的恶性肿瘤:

1.发病机制 基于现代生物学与流行病学的研究,日渐明确结肠癌是由环境、饮食及生活习惯与遗传因素协同作用的结果,由致癌物的作用结合细胞遗传背景,导致细胞遗传突变而逐渐发展为癌,由于结肠癌发病过程较长,有的具有明显的腺瘤癌前病变阶段,故结肠癌已成为研究肿瘤病因与恶性肿瘤发病机理的理想模型。在病因方面,除遗传因素外,其他因素根据导致细胞遗传的变化与否,归纳为2大类,即:遗传毒性致癌物及非遗传毒性致癌物。

①乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层,也可复层,癌细胞的分化程度不一。

结肠癌是多因素、多阶段,各种分子事件发生发展而形成的。各种因素可归纳为内源性及外源性因素2类,肿瘤的发生是内外因交互作用的结果。外因不外乎理化与生物源性因素,内因为遗传或获得性的基因不稳定,微卫星不稳定以及染色体不稳定。在结肠癌逐步发生发展演进过程中,分子事件可为初级遗传事件(primary genetic events)及次级分子事件(secondary molecular events)。前者为基因结构的突变,后者为发展演进过程中基因表达改变,均未涉及基因结构上的变化,如蛋白质、酶水平变化及其翻译修饰中磷酸化、乙酰化或糖基化作用。恶性肿瘤为一类细胞遗传性疾病的概念日益明确,在结肠癌发病学上与发病机制上,不同的遗传学背景具有不同的易感性,从而也确定了结肠癌发病机理上的特征,现从以下3方面分别叙述结肠癌的恶性转化过程。

②管状腺癌:是大肠癌中最常见的组织学类型,占全部大肠癌的66.9%~82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,又可分为3级:

结肠癌的恶性转化过程:恶性转化过程是初级遗传事件的全过程,由一组遗传毒性化合物(genotoxic carcinogen),即致癌物启动(启动子,initiator),对细胞多次打击,致使DNA发生相应的基因突变,基因表型改变,导致细胞发生遗传性转化——癌变。在结肠癌发生中,形态学上,其表型(phenotype)包括上皮过度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸润与转移等各阶段。

A.高分化腺癌:癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟,多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部,胞质内有分泌现象,有呈现杯状细胞分化。

部分结肠癌源于腺瘤,腺瘤从发生到形成且伴有非典型增生可能经历较长的时期,有利于观察及研究,因此参与分子事件的癌基因和抑癌基因被发现的亦较多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤阶段最早涉及的初级遗传事件。

B.中分化腺癌:癌组织大部分仍可见到腺管状结构,但腺管外形不规则且大小形态各异,或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差:异形性较明显。其形成腺管结构者,上皮可排列成假复层,核位置参差不齐且重叠,可直达胞质顶端,胞质分泌黏液减少。

癌变除发生于腺瘤外,也可发生于平坦黏膜,上皮过度增生的分子事件包括与腺瘤阶段有关的基因,总计至少涉及9~10个基因的分子事件,可归纳为显性作用的原癌基因及隐性作用的抑癌基因2大类。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

①显性作用的原癌基因:一般为正常细胞生长的正调节因子,单个等位基因突变足以使细胞表型改变,即基因结构改变。即使仅在单个染色体的基因突变,也可致其表型改变。

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

A.c-myc基因:是腺瘤前阶段突变基因,定位于8q24区段,70%左右的结肠癌,尤其在左侧结肠癌中c-myc过度表达可高达数倍至数十倍。在生长快的正常细胞中其表达水平也较高,可见其对调控细胞增殖起着重要作用。APC基因与c-myc的过度表达具有内在联系,无c-myc突变者无一例有APC基因丢失,c-myc基因还具有调节ras基因的功能。

④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时,细胞核可呈圆形,胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征,但黏液染色可检出胞质内之黏液。

B.Ras基因:大于1cm腺瘤的结直肠腺瘤有50%的机会可检得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1个发生点突变,在<1cm者点突变约10%,突变率与腺瘤非典型增生程度直接相关,可作为腺瘤伴恶性潜在性的信号,故目前有人以突变检出率估计恶性程度及推测预后。绝大部分ras基因突变发生在Ki-ras基因的第12和第13密码子中,占所有突变密码子的88%,其他常见部位为第61密码子。在中国人的结肠癌研究中两株细胞系HR8348及Hce8693皆为Ki-ras第12密码子,在其第2个G→C碱基转换。在35例中国人结肠癌细胞中37%有Ki-rar基因片段,我国也成功地在33.3%结肠癌患者粪便中以非放射性核素方法检得突变Ki-ras基因片段,为分子诊断提供可能。

⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小,胞质少,大小形态较一致,有时与淋巴肉瘤不易区分。

②隐性作用的抑癌基因:为负调节因子,单个等位基因缺失或突变时,另一染色体上的相应基因仍能维持其原有功能的正常表型,只有在2个等位基因均缺失或突变时,才导致该基因的功能紊乱、表型改变以致细胞增生失控进而癌变。

⑥小细胞癌:约占0.5%。癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞质少,核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形,核深染,核仁不清,恶性程度较高。

A.APC基因:APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病中发现并得到克隆,位于5q21。FAP为常染色体显性综合征,FAP尚可伴有结肠外病变,如伴骨病或纤维病的Gardner综合征,伴脑瘤的Turcot综合征,均有染色体5q21的遗传缺失,等位基因丢失。在无家族史的结肠癌中35%~60%患者亦存在该基因的丢失。

⑦腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化,一般较好,有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差,角化现象很少。

B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突变:MCC基因也位于5q2l,与APC基因位点接近,两者在结构上还有相似序列的片断。但FAP家族很少有MCC基因突变,大约15%散发性结肠癌中因体细胞突变而失活,突变发生在G-C碱基对上。

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突变:约50%的后期腺瘤及70%以上结肠癌中可检出在染色体18q21区带有杂合性丢失。即DCC基因,为一大基因,超过70kD,至今其功能尚未完全确定,DCC基因在结肠癌中的失活很可能引起对来自其他细胞、细胞外基质或可溶性分子等细胞外信息分子的识别发生变化,从而获得某些恶性表型。

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

D.p53基因:人p53基因位于17号染色体短臂上,长16~20kD,由11个外显子组成,编码着393个氨基酸组成的核磷酸蛋白,因其分子量为53kD而得名。它是目前研究得最多的1个抑癌基因,普遍与各类肿瘤相关。75%结肠癌可发生染色体17短臂等位基因丢失,而在腺瘤中很少见。自然存在的野生型p53基因,保持细胞周期正常运转,调节细胞周期进展。近年来对细胞凋亡的研究较多,凋亡又称进行性程序性死亡,是细胞自我破坏的机制,可对抗肿瘤形成时异常细胞的堆积,故凋亡功能被抑制将导致肿瘤的发生。WT-p53与诱导凋亡相关,WT-p53在大多数肿瘤中发生突变,重排、易位,其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大肠黏膜上皮细胞增生转化而发生癌变。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。

在初级遗传事件中,参与结肠癌发生的基因包括显性的癌基因及隐性的负调节抑癌基因,如按其作用功能可归纳为2大类,即与复制信号途径有关的基因以及保证DNA正确复制的基因,前一类如Ki-ras,APC及DCC,后一类基因为hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前对各基因作用机制的认识见。

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

病史及症状:

大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同,因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大,肠腔内容物为固定状态的粪便,癌瘤的病理类型以浸润型多见,因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大,肠腔内容物为流体状态,而且吸收功能较强,临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度,右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见,直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细。中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛。右半结肠癌患者常发现腹部肿块。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状、肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。

1.便血 肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

体检发现:

2.腹痛 腹痛早期即可出现,隐痛易被忽视,肿瘤部位因肠蠕动加强,肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛,肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛,并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起,少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎,晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则。贫血、消瘦、恶病质。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。

3.排便习惯的改变 常是最早出现的症状,肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多,而且刺激肠蠕动,使排便次数增多,粪便不成形或稀便,病灶越低症状越明显,排便前可有轻度腹痛,病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时,则可稀便和便秘交替出现。

结肠癌多见于中老年人,30~69岁占绝大多数,男性多于女性。早期症状多不明显,中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状,腹部肿块,排便习惯及粪便性状改变,贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等。

4.腹部肿块 有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

1.症状

5.贫血 贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

腹痛及消化道激惹症状:多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适,如腹部隐痛、右侧腹饱胀、恶心、呕吐及食欲不振等。进食后症状常加重,有时伴有间歇性腹泻或便秘、易与右下腹常见的慢性阑尾炎、回盲部结核、回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆。结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛,类似慢性胆囊炎。一般认为,右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;左半结肠癌疼痛常反射至脐下部。如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连,或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时,疼痛部位即为癌肿所在的部位。

6.其他 肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊,或虽已有慢性肠梗阻症状,但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如:胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状,肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状,肿瘤出现转移,则出现转移部位相应症状。

腹部肿块:一般形状不规则,质地较硬,表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连,慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时,肿块多固定不动,边缘不清楚,压痛明显。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

排便习惯及粪便性状改变:为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果。因毒素刺激结肠产生排便习惯改变,排便次数增加或减少,有时腹泻与便秘交替出现,排便前可有腹部绞痛,便后缓解。如癌肿位置较低或位于直肠,可有肛门坠痛、排便不畅或里急后重等直肠刺激症状。粪便常不成形,混有黏液、脓血,有时含血量较大常被误诊为痢疾、肠炎、痔出血等。

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

贫血及慢性毒素吸收症状:癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血,血与粪便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血,毒素吸收及营养不良而出现贫血、消瘦、无力及体重减轻。晚期病人有水肿、肝大、腹水、低蛋白血症、恶病质等现象。如癌肿穿透胃、膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

1.三级预防 大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略。

肠梗阻和肠穿孔:因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所致。多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀、便秘,但仍能进食,食后症状较重。经泻药、洗肠、中药等治疗后症状多能缓解。经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性。有些病人以急性肠梗阻的形式出现,在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起。当结肠发生完全性梗阻时,因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻。从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀,肠腔内压不断增高,迅速发展为绞窄性肠梗阻,甚至肠坏死穿孔,引起继发性腹膜炎,有些患者既往症状不典型,很难在术前明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。

结肠癌病人不一定具备上述典型症状,其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部,两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同,故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%~50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大,肠内容物呈液态,主要功能之一为吸收水分,癌肿多为肿块型或溃疡型,表面易出血、继发感染产生的毒素易被吸收。常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的表现,而出现肠梗阻的机会较少。

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

左半结肠胚胎起源于后肠,肠腔较细,肠内容物呈固态,主要功能为贮存及排出粪便,癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄。常见的3种主要症状为排便习惯改变,血性便及肠梗阻。肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻,但多数为慢性不完全性梗阻,腹胀很明显,大便变细形似铅笔,症状进行性加重最终发展为完全性梗阻。当然,这种区分并非绝对,有时仅有1~2种临床表现。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜,而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

2.体征 体格检查所见可因病程不同而异。早期病人可无阳性体征;病程较长者腹部可触及肿块,也可有消瘦、贫血、肠梗阻的体征。如患者间断出现腹部“气串样”肿块,同时伴有绞痛和肠鸣音亢进,应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性。如发现左锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水、黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现。肝、肺、骨的转移局部均有压痛。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%~50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

直肠指诊为不可忽略的检查方法,一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉、肿块、溃疡。低位乙状结肠癌可经腹部、直肠双合诊触及。同时应注意盆腔内有无转移性肿块。女病人可行腹部、直肠、阴道三合诊。

粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济、简便、安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的、正确的肿瘤诊断。肿瘤的诊断是在综合病史、体检、相关器械检查基础上得出的结论,一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

1.肿瘤情况

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

肿瘤的定位诊断:即明确肿瘤存在的部位、了解肿瘤与相邻组织器官的关系、有否远处转移。

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

①肿瘤的解剖部位:临床上要明确肿瘤所在的解剖部位,我们可以通过下列各种定位诊断技术来确定:A.体检明确肿块部位,是一种简单有效的办法,但要注意部分游离度较大的横结肠和乙状结肠肿瘤可不在常规位置上,造成判断失误。B.B超、CT、MRI可以确定肿块存在与否以及肿块的部位,但有时肿瘤较小,上述检查无法判断。C.纤维结肠镜检查除了在直肠外,其他部位的定位功能是不可靠的,主要是由于肠镜和肠管之间的非直线关系造成的,肠管是可以被拉长或套叠,临床上经常可以看到肠镜定位与手术发现巨大的差异,造成手术困难。D.结肠肿瘤的最好定位诊断方法是钡灌肠检查,它可以给我们最直观、准确的肿瘤部位,同时还可以给我们肠管的长度、松紧度,帮助我们确定手术切口选择及切除肠段的范围。

2.危险因素及干预措施 大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果。

②肿瘤与周围组织结构的关系:除了明确肿瘤的解剖部位外,非常重要的是了解肿瘤与周围组织器官的关系,特别是与重要器官、大血管的关系,一般的结肠与周围组织的关系不太密切,只有肿瘤较大的时候方可侵犯其他器官,主要的有巨大回盲部肿瘤侵犯髂血管、输尿管;结肠肝区癌侵犯十二指肠和胰头;降乙结肠癌侵犯输尿管等。术前了解肿瘤与周围组织的关系对术前切除的判断、患者和家属的告知有确定价值。

环境因素:流行病学研究表明,大约有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

③肿瘤的远处转移情况:对于恶性肿瘤来讲,除了原发肿瘤的情况非常重要外,转移灶的情况更重要,因为有了转移灶后,整个治疗计划将发生重大变化,因此术前仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对结肠癌来说,盆底种植转移、腹膜后淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位,应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查。

遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2~4倍,约10%~15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5~10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%~6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

肿瘤的定性诊断:疾病的定性诊断是要求明确下列问题:①疾病是不是肿瘤;②是恶性肿瘤还是良性肿瘤;③是恶性肿瘤的哪一类,哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围;而后者将决定手术的方式。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

虽然体检、B超、CT、MRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断,但结肠癌的定性诊断最后还是要靠组织病理学诊断。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

应该注意的是,临床上基本可以确诊的恶性肿瘤,有时病理检查却不一定是恶性。有作者报道结直肠癌术前病理检查反复8次 (包括纤维结肠镜检查、乙状结肠镜检查、扩肛活检)方诊断的事例。此与组织活检部位、关检组织块大小有关。故当临床怀疑恶性肿瘤时一定要反复检查,千万不能随意放弃检查,耽误了疾病的诊治。在结肠癌的临床处理上,对术前病理有以下几点要求:对结肠癌和肯定可以保留肛门的结肠癌,目前的病理可以是不确定的,但是一定要有明确的病灶,且达到一定的大小;对于不能明确保留肛门的直肠癌,一定要有病理学诊断,才能手术。

其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高。

肿瘤的定量诊断:肿瘤的定量诊断广义上可以分为2个方面:①肿瘤的大小。可有2种表示法:肿瘤最大垂直径表示法和肿瘤侵犯肠管周径表示法。前者多用于较大的肿瘤情况,一般用肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘,以厘米表示;后者多用于肿瘤中小、尚局限于肠管范围,临床上用肿瘤所占肠管的周径范围来表示,如1/2圈;②肿瘤的体积或重量,肿瘤的体积和重量在肠癌上应用较少,该方法多用于较大的实体肿瘤,如软组织肿瘤。

3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

肿瘤的术前分期:结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样,存在着分期的准确性问题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期,这个分期往往与术后分期有较大的差异。目前的研究已经显示,对于结肠癌的术前分期,临床指导意义不大,但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直肠癌,术前分期意义重大,可以指导新辅助放化疗。

1.大便潜血检查 此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

2.全身非肿瘤疾病的诊断和处理 在处理肿瘤疾病时,对全身其他组织和器官的健康状况的了解和处理亦是制定治疗方案的重要依据。

2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)测定:最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想,除大肠癌以外,胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明,血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,而对估计预后,监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%。术前CEA增高者,根治术后应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留,有认为在表现复发症状前10周~13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者,如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好,反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

机体状态的检查:肿瘤是一个随着年龄增加而增加的疾病,多数患者大于50岁。他们多数合并有一些慢性疾病,如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾系统疾病、糖尿病等。师英强报道1组高龄结肠癌病人,66%合并有各种类型慢性疾病。作者强调对任何肿瘤患者都要进行全面的身体检查,包括:常规的心电图、胸片、肝肾功能、血常规、出凝血功能、传染性疾病、糖尿病相关检查。对于有症状的或检查有提示的情况,要进行进一步的检查,如超声心动图、心功能、肺功能、脑电图、骨髓功能的检查。

3.其他血清相关抗原检查 血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查,其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

糖尿病的检查:糖尿病与结肠癌的关系密切。普通60岁以上人群,糖尿病发病率为42.7%。由于糖尿病与结肠癌有相同的致病因素,如高蛋白、高脂肪、高热卡、低纤维素、少运动等,结肠癌患者合并糖尿病的情况明显高于普通人群。莫善兢对1993~1994年收治的结肠癌和胃癌研究显示:结肠癌的糖尿病检出率为17.6%,而胃癌的糖尿病检出率仅为6.3%(P<0.025),同时明显高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代谢紊乱,以及手术状态下的应激反应,可以使手术的吻合口愈合延缓、抗感染能力下降,增加手术后并发症。因此术前检测出糖尿病患者是非常重要的。多数医院采用糖尿病史和空腹血糖来检查糖尿病,但莫善兢研究提示:只有14.3%的患者可以通过糖尿病史来检出;37.1%的患者可以通过空腹血糖来检出;糖耐量实验是最可靠的检测方法,最好在有吻合的手术前,进行常规的糖耐量检查。在做糖耐量实验中,部分患者有以下1或2点异常虽然不能诊断为糖尿病,但也提示该患者有糖代谢异常,在手术应激情况下也需要注意检测或应用胰岛素控制血糖。

1.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。

①WHO糖尿病诊断标准:A.糖尿病代谢紊乱症状+随机血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

②空腹血糖≥6.1~<7.0mmol/L,或餐后2h血糖≥7.8至<11.0mmol/L为糖耐量减低。

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

③症状不典型者,需另一天再次证实。对于无症状的患者必须有2次血糖异常才能诊断。

2.影像学检查 影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

一、结肠癌食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

菱粥:带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。

计算机断层扫描成像:对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚、突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期。大肠癌CT表现为局部肠壁增厚,呈现肿块向腔内生长,或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则,与周围脏器间脂肪层消失,提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱,坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。

藕汁郁李仁蛋:郁李仁8克,鸡蛋1只,藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀,装入鸡蛋内,湿纸封口,蒸熟即可。每日2次,每次1剂,具有活血止血,凉血,大便有出血者可选用。

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

瞿麦根汤:鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净,加水适量煎成汤。每日1剂,具有清热利湿作用。

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

茯苓蛋壳散:茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。

3.核素检查 核素用于大肠癌的诊断包括:

桑椹猪肉汤:桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

荷蒂汤:鲜荷蒂5个,如无鲜荷蒂可用干者替代,冰糖少许。先将荷蒂洗净,剪碎、加适量水,煎者1小时后取汤,加冰糖后即成。每日3次,具有清热,凉血,止血,大便出血不止者可用此膳。

做体内定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,74~185MBq(2~5mci,74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像,癌肿部位有放射性积聚,但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA注入体内以检测病变部位。

鱼腥草莲子汤:鱼腥草10克,莲子肉30克,以上药用水煎汤即成。每日2次,早晚服用,具有清热燥湿,泻火解毒,里急后重者宜用。

4.细胞及组织学诊断 大肠癌脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,如发现恶性细胞则有诊断意义,但不足以做最终诊断,最终诊断仍以组织病理学为准。

木瓜炖大肠:木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。

5.新观点、新概念 随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

水蛭海藻散:水蛭15克,海藻30克。将水蛭和海藻干研细末,分成10包即成。每日2包,用黄酒冲服,此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。

测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例,61位突变者1例,1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→Asp突变。

菱薏藤汤:菱角10个,薏苡米12克,鲜紫苏12克。将紫苏撕成片,再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成。每日3克,具有清热解毒,健脾渗湿。

粪便中检测突变ki-Ras基因,Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查,9例存在RaS基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

肉桂芝麻煲猪大肠:肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠胀,大便频者可选用。

本病应注意与下列疾病鉴别:

一日食谱举例

1.阑尾炎 盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块,且常发热,易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿,误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时,应以手术探查为宜。

早餐:小米粥,玉米面发糕,拌圆白菜。

2.消化道溃疡、胆囊炎 右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等,有时误诊为溃疡病、胆囊炎,但结合病史以及X线检查,诊断不难。

加餐:苹果1个。

3.结肠结核、痢疾 左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

午餐:包子(鸡蛋50克,白菜100克,芹菜100克,面粉100克),汤(西红柿50克,黄瓜50克,淀粉10克)。

4.痔 内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

加餐:冲藕粉1小碗(藕粉30克,白糖10克),蔬菜饼干2片。

5.肛瘘 肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

晚餐:大米粥50克,馒头,拌豆腐,蒸蒜拌茄泥。

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

加餐:甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克),蛋糕50克。

全日烹调用油10克,盐6克。

中医辨证治疗

热毒壅盛型

临床表现

腹部胀痛,大便次数增多,便里常常有脓血和粘液,胃纳不佳,苔黄腻,脉弦细。

食疗药膳

1、山楂田七粥:山楂20克,田七5克,粳米60克,蜂蜜1匙,加清水适量,煮粥服用,每日2次。

2、海参木耳猪肠汤:水发海参60克,木耳15克,猪大肠1段约50厘米,同加水煮烂,调味食用。

3、香连炖猪大肠:木香10克,川连6克,猪大肠1段约30厘米,田七末5克,将木香、黄连研末和田七末一起装入猪大肠,两头扎紧,加水炖肠至烂,去药饮汤食猪大肠。

气滞血瘀型

临床表现

腹胀痛,腹部肿块坚硬,便下紫黑或脓血,或里急后重,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩。

食疗药膳

1、猪血鲫鱼粥:生猪血200克,鲫鱼100克,大米100克。将鲫鱼除鳞,去肠杂及鳃,切成小块,和猪血,大米煮粥食用。每日1-2次。

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