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胆管癌的早期症状一定要留意别放过

2019-11-29 作者:医学科学   |   浏览(109)

B超还可显示肿瘤侵犯范围,门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度;在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。

①黄疸:为最常见的症状,约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深,肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深,不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位,可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色,大便变浅或为陶土色。

②胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊。

位于胆总管末段壶腹部的癌肿:以胆总管及胰管的阻塞为突出症状,且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛,但如胆管内并有结石,疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞,可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象,更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞,也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞,磁共振胰胆管造影检查可有典型的“双管征”,并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸,且极易发生溃疡出血,粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血,且有顽固的脂性腹泻者,极有可能是壶腹部癌。

进行性黄疸是胆管癌的主要症状,其他如体重减轻、身体瘦弱、肝脏肿大,有时并能触及肿大的胆囊,均为本病常见的症状。

体征:

粪便隐血试验可能阳性。血清和胆汁中癌胚抗原和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率,可用于辅助诊断和术后随访。

临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染,可有发冷、发热等,且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛性进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快,不呈波动性。检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。如为胆总管下端部,则可扪及肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。

原发性硬化性胆管炎:多见于中年人,男性多于女性。腹痛多为阵发性,很少有胆绞痛。黄疸多为间歇性进行性加重,实验室检查为阻塞性黄疸。胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬,但也有病变仅局限于部分胆管者,此型不易与胆管癌鉴别,只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。

③发热:多为梗阻胆管内炎症所致,发生率较低。

发病原因

久久健康网温馨提示:总的说来,黄疸虽然是本病的明显症状,但其正确诊断常有困难,易与胆总管结石混淆,特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易,常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断,有时尚待剖腹探查后方能明确真相。

在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿,分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影,少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。

位于肝总管内的癌肿:黄疸极为显著,肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大,有时仅含黏液及白胆汁。

位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌:症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合Courvoisier定律。

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后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。

②胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊。

4.胆管囊性畸形 先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识,先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%~28%,胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20~30年。尽管75%的胆管囊性畸形在婴儿期和儿童期出现症状,但就胆管癌的发生来说,有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制,有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时,会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。

②腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。

8.磁共振胰胆管造影 可显示近乎100%的肝外胆管,90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪,85%~100%可明确梗阻部位。优于PTC和ERCP的是,MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管,因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度,便于手术计划的制订。MRI常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。

④其他:可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状,或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高压症状,系癌肿浸润门静脉所致。

5.逆行胰胆管造影 适用于胆管未完全阻塞的病例,可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围,术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC与ERCP联合应用,可明显提高胆管癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况,但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质,尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。经ERCP检查,诊断符合率75.5%。

凡40岁以上的黄疸患者,或有原因不明的上腹部不适、胀痛、纳差等消化系症状,肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大,均应怀疑胆管癌而进行进一步B超、CT、MRI、ERCP、超声内镜、胆道镜、PTC、低张十二指肠造影术,或选择性血管造影检查可以确诊。

2.CT CT仍是常规的检查方法,可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张,胆囊增大,扩张的胆管突然中断,断端形态不规则,并见块影。有时可见胆管壁增厚,管腔不规则狭窄,肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况,或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据。螺旋CT血管造影技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像,三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。CT扫描可获得与B超相同的效果,且影像更为清晰。

位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌:症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合Courvoisier定律。

③发热:多为梗阻胆管内炎症所致,发生率较低。

症状:

胆总管结石:病史较长,多有发作性腹痛史,黄疸也多为间歇性,有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现,如发热、寒战、血象增高、局限性腹膜炎体征等。在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影,且胆管壁光滑,但与息肉型胆管癌的鉴别较难。胆道镜检查有助于诊断。

③腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。

预防:1.保持愉快的心理状态,养成良好的饮食习惯,禁食辛辣,少食厚腻食品,不要饮烈性酒。

2.癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现,将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

1.B超 在诸多影像学检查中,B型超声为首选诊断方法。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高,对胆管扩张的检出率可达95%以上,为首选检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声的探头与胆道系统仅隔一层肠壁,排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰,可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头,可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描,完全排除了遮盖胆道组织的干扰,图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌,胆管癌浸润深度的判断准确率为73%,对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术,可探查胆道系统周围的血管血流,对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。可见:

①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。

1.直接胆红素增高 实验室检查呈梗阻性黄疸的表现,血清总胆红素和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸。

2.继发性肝损害的表现 在长期胆道梗阻者,可有继发性肝功能损害,ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现。凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及碱性磷酸酶增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高,提示胆道阻塞。

2.晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。

5.肝吸虫感染 华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系,虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管,但也可寄生在肝外胆管,虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激,引起胆管黏膜增生,产生瘤样改变、癌变。

①黄疸:为最常见的症状,约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深,肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深,不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位,可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色,大便变浅或为陶土色。

为达到在术前确诊的目的,近10年来,国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查,但阳性率不高。

肝癌:肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别,但原发性肝癌多有肝硬化病史,AFP检测阳性,故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析,有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。

症状:

10.K-ras基因突变 近年来分子生物学研究表明,胆管癌K-ras基因12密码子突变率达77.4%,说明K-ras基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。

良性胆道狭窄:多在腹部手术后发生,少数发生在腹部创伤后。在胆道造影中也可显示胆道狭窄,但其边缘光滑、两边对称,必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。

1.黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。

9.乙型肝炎病毒感染 国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染,二者之间是否有联系尚待进一步阐明。

发病机制

1.临床表现

胰头癌:本病多伴有胰管的梗阻,在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。临床上,黄疸较为显著,多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。

胆囊癌:本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位,选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染,可有发冷、发热等,且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛性进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快,不呈波动性。检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。如为胆总管下端部,则可扪及肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。

此外,可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激,进而诱发胆管癌。

体征:

①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。

Mirrizzi综合征:胆道造影术可见肝总管右侧受压影,其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石。术中不能肯定者可行胆管组织学检查。

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