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【金沙js娱乐场官方网站】宫颈上皮内瘤变(CIN)诊治进展

2019-11-08 作者:医学科学   |   浏览(195)

(WHO公布,阴进兰摘)1、健康教育应该成为子宫颈癌全面防治的内容之一;2、如果条件具备,推荐细胞学方法用于大规模子宫颈癌筛查;子宫颈癌筛查年龄段和筛查间隔的建议: 1)新方法建议妇女开始筛查的年龄是≥30岁,也包括不足30岁的高危人群;现有计划不包括25岁以下妇女; 2)如果妇女在一生中只筛查一次,最好的年龄是35岁至45岁; 3)50岁以上的妇女,每5年筛查一次比较适宜; 4)在25~49岁年龄组,如果条件允许应每3年筛查一次; 5)在任何年龄段都不推荐每年进行筛查; 6)65岁以上妇女,如果最后两次涂片都是阴性,就不必在筛查。3、 肉眼筛查方法(醋酸VIA和碘染色VILI),现在建议只用于小规模检查和密切监测的情况,此方法不适用于绝经后妇女;4、HPV DNA检测作为基本筛查方法,现在建议只用于前瞻性研究和其他密切检测的情况,在经济发达地区,它可以和细胞学及其他方法联合应用,30岁以前的女性不需要进行HPV DNA检测;5、 尽管应用复方口服避孕药略增加子宫颈癌发病的风险,但无须限制激素类避孕药的使用;6、不管是否感染HIV,妇女都应该享有同样的子宫颈癌筛查和治疗机会;7、建议阴道镜只作为诊断工具,应该由受过培训和有良好技能的医务人员来操作;8、癌前病变应尽可能在门诊给予处理,依据确切的诊断标准和可利用设备,冷冻疗法和高频电刀子宫颈环切术都适用于治疗癌前病变;9、在进行更进一步的检查治疗前,必须明确子宫颈癌的组织学诊断和分期;10、手术和放疗是子宫颈癌推荐的首选治疗方法;11、 腔内疗法是子宫颈癌根治性放疗不可或缺的一部分;12、 子宫颈癌手术必须由专科培训的妇科肿瘤医生完成;13、 对于无法治愈的妇女要应用现有姑息疗法或新疗法,各级医务人员都应经过培训且有能力处理常见的生理和心理问题,尤其注意疼痛的控制;14、全面的子宫颈癌治疗体系应包括鸦片类、非鸦片类及辅助镇痛药,尤其吗啡类口服药的应用。

宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈浸润密切相关的癌前病变的统称,包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程,即宫颈非典型增生-原位癌.早期浸润的系列变化,各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。陕西省人民医院妇科王爱玲

孔为民 主任医师

1.宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤之一,在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。其具有较长的癌前病变阶段,即宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN),应用细胞学、阴道镜和组织学检测,三阶梯技术规范化诊治管理宫颈癌前病变,可有效阻断CIN发展为浸润性宫颈癌。因此,早期筛查、诊断和治疗CIN,对防治宫颈癌极为重要。

北京妇产医院 妇瘤科

2.筛查与诊断

1941年宫颈刮片被发明并引入临床进行宫颈癌筛查,明显降低了宫颈癌的发病率。20世纪90年代出现的液基细胞学,使筛查的敏感度进一步提高。近10多年,研究似发现了人乳头状瘤病毒(Human papilloma vires,HPV)高危型与宫颈癌的

密切关系,将HPV DNA检测用于宫颈癌的筛查,使筛查率提高到前所未有的程度。其次,阴道细胞学的诊断也得到了长足的发展。TBS系统替代了传统的巴氏分级法,其结果更有利于临床医生的处理。阴道镜检查在宫颈癌和癌前病变的诊断和处理中有重要地位。在CIN的诊断和处理上,可与阴道细胞学相互补充。规范的宫颈癌前病变和早期癌的处理提倡“三阶梯法”。即应用阴道细胞学和HPV高危型提供线索、阴道镜下寻找重要的活组织检查部位、病理结果指导临床处理。

2.1 宫颈刮片细胞学检查

1941年,美国病理学家发明了宫颈刮片检测宫颈癌细胞,现已成为常规的宫颈癌筛查方法。该技术用于人群普查,使浸润性宫颈癌的发病率下降了70%一90%。北美、欧洲等发达国家,浸润性宫颈癌的发病率已经极低。目前,宫颈刮片仍然是大部分国家和地区筛查宫颈癌的首选方法。然而位于颈管内的病变有时不易取到真正的宫颈刮片病灶标本,假阴性率较高,容易漏诊;而且宫颈刮片只能判断疾病的性质,不能确定病变部位。

2.2液基薄层细胞学检查

传统的巴氏涂片的敏感度为40%一70%,假阴性率较高,其中大约50%一60%是由制片误差引起的。目前临床应用的液基细胞学技术有Thinpap和Autoprep两种。这两种方法的原理是,将宫颈细胞全部转移到装有特殊细胞保存液的溶液中。制片过程去除血液、黏液等干扰,避免细胞的过度重叠,提高了病变,尤其是高度病变的敏感度。1998年,薄层液基细胞学技术引入我国山西宫颈癌高发地区的现场普查。Thinpap识别高度病变的敏感度和特异度分别达到87%和94%。目前,该技术已在我国经济发达地区普遍使用。宫颈细胞学结果的报告方法也得到了改进。传统的巴氏分级法分为,I级:正常涂片;11级:可疑癌细胞;Ⅲ级:高度可疑癌细胞;1V级:癌细胞。报告显示的结果是对癌细胞的肯定程度,临床

医生的可操作程度较低。1995年,美国阴道镜检查与子宫颈病理学会(American Society for Colposcopyand Cervical Pathology.ASCCP)将巴氏分级法改为TBS系统。后者增加了对标本质量满意程度的描述,诊断性结果与CIN的相关性更密切,还可对发现的癌细胞和可疑的癌细胞进行分类。液基薄层涂片能更好地显示细胞形态变化的特征,对早期发现和诊断宫颈癌的癌前病变具有重要临床意义。其主要优点有:①液基薄层涂片克服了传统涂片固有的局限性,有效解决了涂片细胞丢失、涂片质量差等问题,可识别滴虫、假丝酵母菌、疱疹病毒和乳头状病毒等感染,比传统检测更实用、更具有临床价值。②统一标本可同时进行分子生物学检测,现在多数学者主张液基薄层涂片联合HPV DNA检测筛查宫颈癌,以提高诊断敏感度。其不足之处有:①液基薄层涂片通过对细胞学特征进行诊断,缺少组织结构特征;②由于取材和形态学观察的主观因素,可能会造成漏诊和误诊;③仪器、耗材价格昂贵,大部分医院和患者难以承受。

2.3 HPV DNA检测

HPV高危型与宫颈癌有密切的关系,99.6%的宫颈癌标本可以找到HPV基因片段。目前公认,HPV高危型是宫颈癌的始发因素。我国山西宫颈癌高发地区的试验发现,应用第二代杂交捕获技术,即可以同时检测13种高危型HPV的HC2技

术,发现宫颈高度病变的敏感度达96%。联合Thinpap细胞学检测,敏感度达到100%。检测HPV高危型的方法包括:PCR、杂交捕获技术和基因芯片技术。目前认为敏感度最高的仍是HC2技术。由于HPV DNA检测具有极高的敏感度,联合细胞学检查被认为是敏感度最佳的宫颈癌筛查方法。如果两者皆为阴性,则可延长筛查间隔时间。该检测方法的优点有:效率高,操作简便,敏感度、特异度和阴性预测值较高。缺点:①只能检测病毒负荷量,不能检出HPV病毒的具体亚

金沙js娱乐场官方网站,型;②对HPV的高流行及宫颈癌的低发病率特异度不高。所以,一般推荐用于30岁以上的妇女。

2.4阴道镜检查

应用阴道镜数字成像系统,由外向内观察受检者的外阴、阴道、宫颈;使用金属鸟嘴型窥阴器暴露宫颈,拭去宫颈表面分泌物后对准焦距,先低倍后高倍观察局部改变,绿色滤光片观察血管形态;用3%乙酸涂布宫颈表面,在l min内观察组织和血管变化,用碘试验了解病变范围,对镜下病变范围取点活检作病理结果比较。按ASCCP确定的名词进行阴道镜下诊断,即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区。醋酸白色上皮(颜色从半透明白色至稍暗白)加点状血管,拟诊为CIN I;醋酸白色上皮加镶嵌,拟诊为CIN II;醋酸白色上皮加点状血管加镶嵌,拟诊为CIN 11I。该法能

准确地确定病变部位,并可取组织进行病理检测,诊断性高;对临床诊断无症状的早期宫颈癌更有意义。阴道镜检查的优点:①检查费用适中,培训相对简单,无创伤,无痛苦,患者依从性高;②可直接观察宫颈病变部位和存在的相应的组织改变,在镜下较准确地提供活检部位,能早期发现CIN及宫颈浸润癌,镜下定点活检不但能将病变部位完全去除,还可以给予适当治疗,如激光、微波、电灼

或阴道上药等,有诊断与治疗双重作用;③CIN 11I及宫颈癌患者,可采用大块活检,用多点活检代替宫颈锥切术诊断,减少创伤。缺点:①检测诊断主要依据异常上皮及异形血管判断,较难掌控白色上皮、点状血管等的病变程度;②阴道镜是一种视觉技术,有赖于检查者严格的训练和丰富的经验,一般的炎性反应和HPV感染也可产生阴道镜异常图像,故诊断的敏感度高而特异度低;③阴道镜只能观察宫颈表面的变化,不能发现宫颈管内病变、细小病灶及宫颈深部癌,不易鉴别宫颈有无间质浸润及病理类型;④宫颈转化区暴露不满意,严重炎性反应或出血者,影响病变观察,再加上技术熟练程度及工作经验等因素的影响,易致漏诊;⑤郭艳利等研究显示,约1/2的患者存在阴道镜检查过度诊断的可能。

3 治疗

ASCCP有一套行之有效的CIN治疗指南。该指南充分考虑到不同级别CIN的自然病程变化和获得病理的可靠程度。而目前国内CIN的处理仍有待规范。

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